free estadisticas Saltar al contenido

Что такое SOAP Notes в консультировании? (включая примеры)

Что такое SOAP Notes в консультировании? (включая примеры)

Как врачи или терапевты отслеживают, что происходит с пациентом или клиентом от одного визита к другому?
Как эти специалисты передают эту информацию другим специалистам, также работающим с пациентом или клиентом?

Несколько лет назад такой тип общения был непростым. Часто это означало, что пациент или клиент должны были помнить во время посещения, что они сказали одному врачу, а затем другому.
Теперь медики используют SOAP-заметки для этой цели. Этот тип системы ведения заметок предлагает одно явное преимущество: последовательная, четкая информация о каждом пациенте или клиенте во время каждого визита к поставщику. Когда провайдеры входят в одну группу, этой информацией можно легко поделиться.
Что такое SOAP-заметки?
Специалисты в области медицины и психологии часто используют записи SOAP при работе с пациентами или клиентами. Это простой для понимания процесс захвата критических точек во время взаимодействия. Тренеры также могут использовать заметки SOAP, но с некоторыми изменениями.
Примечания SOAP структурированы и упорядочены таким образом, что в них включена только важная и важная информация. Первоначально разработанные Ларри Видом пятьдесят лет назад, эти заметки дают рамки для оценки информации (и а) когнитивные рамки для клинических рассуждений(Госсман, Лью и Гассемзаде, 2020).
SOAP-заметки – это прежде всего сфера медицинских работников; однако, продолжая читать, вы увидите примеры того, как вы могли бы адаптировать их для использования во время тренировки.
Для начала акроним расшифровывается как:

субъективный
Во время первой части взаимодействия клиент или пациент объясняет свою основную жалобу (CC). Их может быть несколько, поэтому роль профессионалов состоит в том, чтобы слушать и задавать уточняющие вопросы. Эти вопросы помогают точно написать субъективные и объективные части заметок.
Субъективный дескриптор исходит из точки зрения клиентов относительно их опыта и чувств. Это может также включать мнение других, которые близки к клиенту.
Пример субъективной заметки может быть, У клиента головные боли. Клиент выразил беспокойство по поводу невозможности оставаться сосредоточенным и достигать целей,
Еще одна полезная аббревиатура для сбора субъективной информации oldcarts (Gossman, Lew & Ghassemzadeh, 2020).

Наступление: Когда начался ЦК?
Расположение: Где находится ЦК?
Продолжительность: Как долго продолжается ЦК?
Характеристика: Как пациент описывает CC?
Смягчающие и усугубляющие факторы: Что делает ЦК лучше? Хуже?
Радиация: ЦК перемещается или остается в одном месте?
Временной фактор: ХК хуже (или лучше) в определенное время суток?
Строгость: Используя шкалу от 1 до 10, 1 – наименьшее, 10 – наихудшее, как пациент оценивает СС?

Вспомните, когда у вас была назначена встреча с врачом. Сколько из этих вопросов задал ваш доктор? Скорее всего, они спросили их всех. Эти вопросы являются частью первоначального сбора информации и помогают врачу или терапевту оценивать, диагностировать и составлять план лечения.
Тренер может легко адаптировать этот метод к своим занятиям и исключить то, что не применяется.
Например, жизненному тренеру, возможно, не нужно знать или спрашивать о местоположении, если клиент не укажет, что каждый раз, когда он находится в определенном месте, он замечает X. Здесь идея перемещается из местоположения в теле в местоположение в окружающей среде. , Тренеру также не нужно спрашивать о радиации.

Задача
Профессионал включает только информацию, которая является материальной в этом разделе. В клинических условиях это может быть информация о:

Жизненно важные признаки
Результаты физического обследования
Лабораторные данные
Результаты визуализации
Другие диагностические данные
Признание и проверка документации других врачей

Клинический пример Частота сердечных сокращений пациентов, При обследовании глаз пациентов было обнаружено, что они не могут читать строки X и X,
В ситуации коучинга тренер может включать некоторую часть этой информации, но это зависит от того, почему клиент обращается за помощью к тренеру, и какой тип коучинга проводится. Например, тренер по вопросам здоровья или фитнеса может захотеть отметить диагностические детали, такие как показатели жизненно важных функций до, во время и после тренировки.
Большинство тренеров не говорят с точки зрения симптомов или признаков, но если вам случится это сделать, тогда важно понять это различие:
Симптомы – это то, что человек говорит вам, происходит физически, психологически и эмоционально. Они являются субъективным мнением клиентов и должны быть включены в S-часть ваших заметок.
Знаки – это объективная информация, относящаяся к симптомам, которые выразил клиент, и они включены в раздел «O» ваших заметок.
Используя приведенный ранее пример, тренер может определить, что S является клиентом, выражающим беспокойство по поводу неспособности выполнить задачи и достичь более широкой цели. Их наблюдение заключается в том, что у клиента нет устройств для отсчета времени.
После дальнейшего обсуждения выясняется, что клиент не планирует свой день с помощью какого-либо структурированного инструмента. Они используют заметки Post-it в качестве напоминаний. Каждая из этих мелких деталей может относиться к CC – неспособность оставаться сосредоточенным и достигать цели.
С другой стороны, врач оценит проблему головной боли и проверит зрение людей, особенно если пациент еще не носит очки.
Доктор может также исследовать, есть ли у пациента ADD / ADHD, потому что CC упоминает неспособность сосредоточиться и достигнуть целей.

оценка
В этом разделе профессионалы объединяют то, что они знают как из субъективной, так и из объективной информации. Здесь терапевт или врач определяет основную проблему вместе с любыми способствующими факторами.
Они также анализируют взаимодействие между проблемами, а также любые изменения в проблемах. По окончании клиницист имеет диагноз проблемы, дифференциальный диагноз (другие возможные объяснения), обсуждение и план.
Тренеры не ставят диагнозы в традиционном смысле. Их роль, как правило, заключается в том, чтобы помочь клиенту увидеть то, что он, как правило, уже знает, но с большей ясностью и, возможно, обновленной целью.

План
План, где резина встречается с дорогой. Работая с клиентом или пациентом, врач создает план на будущее. План может включать в себя дополнительное тестирование, прием лекарств и проведение различных мероприятий (консультирование, лечение, изменение питания и физических упражнений, медитацию).
В коучинговых отношениях тренер работает с клиентом для создания реалистичных целей, в том числе постепенных шагов. Этот план включает в себя пункты регистрации и сроки для каждой более мелкой цели и более крупной. Тренер может назначить домашнюю работу так же, как и терапевт. Часто домашняя работа предлагает возможности для саморефлексии. Это также обеспечивает практику и приобретение нового навыка.
Есть и другие соображения и включения, используемые в медицинской сфере. Для получения дополнительной информации читайте SOAP Notes, Gossman и коллеги (2020) также указывают на некоторые ограничения, касающиеся использования заметок SOAP.
Среди них:

Заказ размещает менее важные детали в верхней части. Это заставляет врача терять время на поиск необходимой информации во время последующих посещений.
Нет раздела, посвященного тому, как условия меняются со временем.
Там также нет области оценки того, как работает план.

Почему SOAP Notes важны?

Синтия Морено, исполнительный директор Ассоциации профессионалов-наркоманов (NAADAC), подчеркивает важность качественных SOAP-заметок на протяжении более сорока лет.
На конференции NCRG 2016 года по азартным играм и зависимости она рассказала об этом и об элементах хорошей документации.
По словам Морено, они включают, но не ограничиваются:

Использование прямых цитат от пациента или клиента
Различие между фактами, наблюдениями, достоверными данными и мнениями
Написано в настоящем времени, в зависимости от обстоятельств
Внутренне согласован
Предоставляет соответствующую информацию с соответствующими деталями
Организовано, кратко и отражает применение профессиональных знаний

SOAP заметки предлагают конкретный, ясный язык и избегают использования профессионального жаргона. Они включают описания с использованием пяти чувств, в зависимости от обстоятельств. Ценностные термины также избегаются. Впечатления, сделанные врачом, помечены как таковые и основаны на наблюдаемых данных. Письменная документация предназначена для сбора фактов, а не их оценки.
Документация защищает медицинских и терапевтов, а также помогает клиенту. Четкие заметки передают всю необходимую информацию о пациенте или клиенте всем лицам, которые занимаются уходом за людьми. Записи SOAP облегчают координацию и непрерывность ухода.

Написание заметок SOAP
Главное, что нужно иметь в виду, это то, что SOAP-заметки должны быть подробными, но не длинными. Они представляют собой четкую и краткую запись каждого взаимодействия с пациентом или клиентом.
Следование формату имеет важное значение, но можно изменить его порядок так, чтобы оценка и план отображались вверху (APSO). Это значительно упрощает поиск информации, которая может вам понадобиться во время будущих встреч или встреч.
Следующее видео Джессики Нишикавы содержит дополнительную информацию о том, почему SOAP-заметки используются, кем и как их использовать.

2 SOAP Примечания Примеры
Ваш клиент Том Питерс встретился с вами сегодня утром. Ваши заметки следующие:
Дата сеанса: Тип сеанса: групповой или индивидуальныйВремя сеанса: Имя клиента: Ваше имя:
S: Они не ценят, как тяжело я работаю.O: Клиент не садился при входе. Клиент шагает со сжатыми руками. Клиент сидел и волнуется. Клиент мнет лист бумаги. A: Нужны идеи для лучшего общения со своим боссом; Нужны идеи для управления стрессом. С: Практика сценариев разрешения конфликтов; практиковать технику сканирования тела; Ходите гулять во время обеда каждый день в течение одной недели.
Ваш клиент Рози Шторм встретился с вами сегодня днем.
Дата сеанса: Тип сеанса: Групповой или индивидуальныйВремя сеанса: Имя клиента: Ваше имя:
S: Я устал быть забытым для продвижения по службе. Я просто не знаю, как заставить их увидеть, что я могу сделать.O: Клиент сидит в кресле, резко упал вперед и закрывает лицо руками. A: Нужны идеи, чтобы лучше донести свои идеи до начальника; Нужны идеи о том, как просить больше ответственности; Нужны идеи для отслеживания ее вклада. P: Практика Просить, что вы хотите сценарии; Доброволец для ролей в компании, которые не связаны с текущей работой; Мозговой штурм решения проблем работодателя сталкивается.

3 полезных шаблона
Многочисленные сайты предлагают бесплатные шаблоны. Большинство из них предназначены для использования в медицинских профессиях, включая ориентированную на клиента терапию и консультирование. Вот три шаблона, которые вы можете использовать для посещения врача, терапии или коучинга.
Хорошо покажем вам медицинскую заметку по SOAP и предоставим два примера в формате PDF для терапевтов и тренеров.

1. SOAP Примечание для практикующих врачей:

2. SOAP Note для сеансов консультирования (PDF)
3. SOAP Note для сессий коучинга (PDF)

Сообщение о возвращении домой
Независимо от того, занимаетесь ли вы медициной, терапией, консультированием или коучингом, заметки SOAP являются отличным способом документировать взаимодействие с пациентами или клиентами. SOAP-заметки просты в использовании и предназначены для передачи наиболее актуальной информации о человеке. Они также могут предоставить документацию о прогрессе.
Для специалистов-клиницистов заметки SOAP предлагают четкую и краткую картину того, где находится клиент во время каждого сеанса. Они способствуют непрерывности медицинской помощи и являются инструментом управления рисками и защиты от злоупотреблений. Для клиента они предоставляют документацию о своей проблеме, диагностике, вариантах лечения и планах.
Какой у вас опыт использования SOAP-заметок? Как вы применили их к своей тренерской практике?

Care Cloud (n.d.) Бесплатный шаблон заметки SOAP. Получено 6 марта 2020 г. с сайта https://www.carecloud.com/continuum/free-soap-note-template/.
Госсман В., Лью В. и Гассемзаде С. (январь 2020 г.). SOAP заметки. StatPearls Publishing. Получено 6 марта 2020 г. с сайта https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/
Нишикава Дж. (17 октября 2015 г.). SOAP заметки (видео). YouTube. https://youtu.be/9TZqTtbBVXc
Шаблон Lab (н.д.). 40 фантастических примеров и шаблонов SOAP-заметок. Получено 6 марта 2020 г. с сайта http://templatelab.com/soap-note-examples/#SOAP_Note_Templates.
Туохи, К.М. (2016, 25-26 сентября). Основы лечения зависимости (сессия конференции). 17-я ежегодная конференция NCRG по азартным играм и зависимости, Лас-Вегас, Невада. http://www.evergreencpg.org/media/Focus_on_the_Future/NW_Gambling_Conference_-_Cynthia_Tuohy.pdf