free estadisticas Saltar al contenido

Что такое SOAP Notes в консультировании? (включая примеры)

мыльные заметки

Как врачи или терапевты отслеживают, что происходит с пациентом или клиентом от одного визита к другому?

Как эти специалисты передают эту информацию другим специалистам, также работающим с пациентом или клиентом?

Несколько лет назад такой тип общения был непростым. Часто это означало, что пациент или клиент должны были помнить во время посещения, что они сказали одному врачу, а затем другому.

Теперь медики используют SOAP-заметки для этой цели. Этот тип системы ведения заметок предлагает одно явное преимущество: последовательная, четкая информация о каждом пациенте или клиенте во время каждого визита к поставщику. Когда провайдеры входят в одну группу, этой информацией можно легко поделиться.

Что такое SOAP-заметки?

Специалисты в области медицины и психологии часто используют записи SOAP при работе с пациентами или клиентами. Это простой для понимания процесс захвата критических точек во время взаимодействия. Тренеры также могут использовать заметки SOAP, но с некоторыми изменениями.

Примечания SOAP структурированы и упорядочены таким образом, что в них включена только важная и важная информация. Первоначально разработанные Ларри Видом пятьдесят лет назад, эти заметки дают рамки для оценки информации (и а) когнитивные рамки для клинических рассуждений(Госсман, Лью и Гассемзаде, 2020).

SOAP-заметки – это прежде всего сфера медицинских работников; однако, продолжая читать, вы увидите примеры того, как вы могли бы адаптировать их для использования во время тренировки.

Для начала акроним расшифровывается как:

субъективный

Во время первой части взаимодействия клиент или пациент объясняет свою основную жалобу (CC). Их может быть несколько, поэтому роль профессионалов состоит в том, чтобы слушать и задавать уточняющие вопросы. Эти вопросы помогают точно написать субъективные и объективные части заметок.

Субъективный дескриптор исходит из точки зрения клиентов относительно их опыта и чувств. Это может также включать мнение других, которые близки к клиенту.

Пример субъективной заметки может быть, У клиента головные боли. Клиент выразил беспокойство по поводу невозможности оставаться сосредоточенным и достигать целей,

Еще одна полезная аббревиатура для сбора субъективной информации oldcarts (Gossman, Lew & Ghassemzadeh, 2020).

  • Наступление: Когда начался ЦК?
  • Расположение: Где находится ЦК?
  • Продолжительность: Как долго продолжается ЦК?
  • Характеристика: Как пациент описывает CC?
  • Смягчающие и усугубляющие факторы: Что делает ЦК лучше? Хуже?
  • Радиация: ЦК перемещается или остается в одном месте?
  • Временной фактор: ХК хуже (или лучше) в определенное время суток?
  • Строгость: Используя шкалу от 1 до 10, 1 – наименьшее, 10 – наихудшее, как пациент оценивает СС?

Вспомните, когда у вас была назначена встреча с врачом. Сколько из этих вопросов задал ваш доктор? Скорее всего, они спросили их всех. Эти вопросы являются частью первоначального сбора информации и помогают врачу или терапевту оценивать, диагностировать и составлять план лечения.

Тренер может легко адаптировать этот метод к своим занятиям и исключить то, что не применяется.

Например, жизненному тренеру, возможно, не нужно знать или спрашивать о местоположении, если клиент не укажет, что каждый раз, когда он находится в определенном месте, он замечает X. Здесь идея перемещается из местоположения в теле в местоположение в окружающей среде. , Тренеру также не нужно спрашивать о радиации.

Задача

Профессионал включает только информацию, которая является материальной в этом разделе. В клинических условиях это может быть информация о:

  • Жизненно важные признаки
  • Результаты физического обследования
  • Лабораторные данные
  • Результаты визуализации
  • Другие диагностические данные
  • Признание и проверка документации других врачей

Клинический пример Частота сердечных сокращений пациентов, При обследовании глаз пациентов было обнаружено, что они не могут читать строки X и X,

В ситуации коучинга тренер может включать некоторую часть этой информации, но это зависит от того, почему клиент обращается за помощью к тренеру, и какой тип коучинга проводится. Например, тренер по вопросам здоровья или фитнеса может захотеть отметить диагностические детали, такие как показатели жизненно важных функций до, во время и после тренировки.

Большинство тренеров не говорят с точки зрения симптомов или признаков, но если вам случится это сделать, тогда важно понять это различие:

Симптомы – это то, что человек говорит вам, происходит физически, психологически и эмоционально. Они являются субъективным мнением клиентов и должны быть включены в S-часть ваших заметок.

Знаки – это объективная информация, относящаяся к симптомам, которые выразил клиент, и они включены в раздел «O» ваших заметок.

Используя приведенный ранее пример, тренер может определить, что S является клиентом, выражающим беспокойство по поводу неспособности выполнить задачи и достичь более широкой цели. Их наблюдение заключается в том, что у клиента нет устройств для отсчета времени.

После дальнейшего обсуждения выясняется, что клиент не планирует свой день с помощью какого-либо структурированного инструмента. Они используют заметки Post-it в качестве напоминаний. Каждая из этих мелких деталей может относиться к CC – неспособность оставаться сосредоточенным и достигать цели.

С другой стороны, врач оценит проблему головной боли и проверит зрение людей, особенно если пациент еще не носит очки.

Доктор может также исследовать, есть ли у пациента ADD / ADHD, потому что CC упоминает неспособность сосредоточиться и достигнуть целей.

оценка

В этом разделе профессионалы объединяют то, что они знают как из субъективной, так и из объективной информации. Здесь терапевт или врач определяет основную проблему вместе с любыми способствующими факторами.

Они также анализируют взаимодействие между проблемами, а также любые изменения в проблемах. По окончании клиницист имеет диагноз проблемы, дифференциальный диагноз (другие возможные объяснения), обсуждение и план.

Тренеры не ставят диагнозы в традиционном смысле. Их роль, как правило, заключается в том, чтобы помочь клиенту увидеть то, что он, как правило, уже знает, но с большей ясностью и, возможно, обновленной целью.

План

План, где резина встречается с дорогой. Работая с клиентом или пациентом, врач создает план на будущее. План может включать в себя дополнительное тестирование, прием лекарств и проведение различных мероприятий (консультирование, лечение, изменение питания и физических упражнений, медитацию).

В коучинговых отношениях тренер работает с клиентом для создания реалистичных целей, в том числе постепенных шагов. Этот план включает в себя пункты регистрации и сроки для каждой более мелкой цели и более крупной. Тренер может назначить домашнюю работу так же, как и терапевт. Часто домашняя работа предлагает возможности для саморефлексии. Это также обеспечивает практику и приобретение нового навыка.

Есть и другие соображения и включения, используемые в медицинской сфере. Для получения дополнительной информации читайте SOAP Notes, Gossman и коллеги (2020) также указывают на некоторые ограничения, касающиеся использования заметок SOAP.

Среди них:

  • Заказ размещает менее важные детали в верхней части. Это заставляет врача терять время на поиск необходимой информации во время последующих посещений.
  • Нет раздела, посвященного тому, как условия меняются со временем.
  • Там также нет области оценки того, как работает план.

Почему SOAP Notes важны?

делать мыльные заметки

Синтия Морено, исполнительный директор Ассоциации профессионалов-наркоманов (NAADAC), подчеркивает важность качественных SOAP-заметок на протяжении более сорока лет.

На конференции NCRG 2016 года по азартным играм и зависимости она рассказала об этом и об элементах хорошей документации.

По словам Морено, они включают, но не ограничиваются:

  • Использование прямых цитат от пациента или клиента
  • Различие между фактами, наблюдениями, достоверными данными и мнениями
  • Написано в настоящем времени, в зависимости от обстоятельств
  • Внутренне согласован
  • Предоставляет соответствующую информацию с соответствующими деталями
  • Организовано, кратко и отражает применение профессиональных знаний

SOAP заметки предлагают конкретный, ясный язык и избегают использования профессионального жаргона. Они включают описания с использованием пяти чувств, в зависимости от обстоятельств. Ценностные термины также избегаются. Впечатления, сделанные врачом, помечены как таковые и основаны на наблюдаемых данных. Письменная документация предназначена для сбора фактов, а не их оценки.

Документация защищает медицинских и терапевтов, а также помогает клиенту. Четкие заметки передают всю необходимую информацию о пациенте или клиенте всем лицам, которые занимаются уходом за людьми. Записи SOAP облегчают координацию и непрерывность ухода.

Написание заметок SOAP

Главное, что нужно иметь в виду, это то, что SOAP-заметки должны быть подробными, но не длинными. Они представляют собой четкую и краткую запись каждого взаимодействия с пациентом или клиентом.

Следование формату имеет важное значение, но можно изменить его порядок так, чтобы оценка и план отображались вверху (APSO). Это значительно упрощает поиск информации, которая может вам понадобиться во время будущих встреч или встреч.

Следующее видео Джессики Нишикавы содержит дополнительную информацию о том, почему SOAP-заметки используются, кем и как их использовать.

2 SOAP Примечания Примеры

Ваш клиент Том Питерс встретился с вами сегодня утром. Ваши заметки следующие:

Дата сеанса: Тип сеанса: групповой или индивидуальныйВремя сеанса: Имя клиента: Ваше имя:

S: Они не ценят, как тяжело я работаю.O: Клиент не садился при входе. Клиент шагает со сжатыми руками. Клиент сидел и волнуется. Клиент мнет лист бумаги. A: Нужны идеи для лучшего общения со своим боссом; Нужны идеи для управления стрессом. С: Практика сценариев разрешения конфликтов; практиковать технику сканирования тела; Ходите гулять во время обеда каждый день в течение одной недели.

Ваш клиент Рози Шторм встретился с вами сегодня днем.

Дата сеанса: Тип сеанса: Групповой или индивидуальныйВремя сеанса: Имя клиента: Ваше имя:

S: Я устал быть забытым для продвижения по службе. Я просто не знаю, как заставить их увидеть, что я могу сделать.O: Клиент сидит в кресле, резко упал вперед и закрывает лицо руками. A: Нужны идеи, чтобы лучше донести свои идеи до начальника; Нужны идеи о том, как просить больше ответственности; Нужны идеи для отслеживания ее вклада. P: Практика Просить, что вы хотите сценарии; Доброволец для ролей в компании, которые не связаны с текущей работой; Мозговой штурм решения проблем работодателя сталкивается.

3 полезных шаблона

Многочисленные сайты предлагают бесплатные шаблоны. Большинство из них предназначены для использования в медицинских профессиях, включая ориентированную на клиента терапию и консультирование. Вот три шаблона, которые вы можете использовать для посещения врача, терапии или коучинга.

Хорошо покажем вам медицинскую заметку по SOAP и предоставим два примера в формате PDF для терапевтов и тренеров.

1. SOAP Примечание для практикующих врачей:

Медицинские мыльные заметки

2. SOAP Note для сеансов консультирования (PDF)

3. SOAP Note для сессий коучинга (PDF)

Сообщение о возвращении домой

Независимо от того, занимаетесь ли вы медициной, терапией, консультированием или коучингом, заметки SOAP являются отличным способом документировать взаимодействие с пациентами или клиентами. SOAP-заметки просты в использовании и предназначены для передачи наиболее актуальной информации о человеке. Они также могут предоставить документацию о прогрессе.

Для специалистов-клиницистов заметки SOAP предлагают четкую и краткую картину того, где находится клиент во время каждого сеанса. Они способствуют непрерывности медицинской помощи и являются инструментом управления рисками и защиты от злоупотреблений. Для клиента они предоставляют документацию о своей проблеме, диагностике, вариантах лечения и планах.

Какой у вас опыт использования SOAP-заметок? Как вы применили их к своей тренерской практике?

  • Care Cloud (n.d.) Бесплатный шаблон заметки SOAP. Получено 6 марта 2020 г. с сайта https://www.carecloud.com/continuum/free-soap-note-template/.
  • Госсман В., Лью В. и Гассемзаде С. (январь 2020 г.). SOAP заметки. StatPearls Publishing. Получено 6 марта 2020 г. с сайта https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482263/
  • Нишикава Дж. (17 октября 2015 г.). SOAP заметки (видео). YouTube. https://youtu.be/9TZqTtbBVXc
  • Шаблон Lab (н.д.). 40 фантастических примеров и шаблонов SOAP-заметок. Получено 6 марта 2020 г. с сайта http://templatelab.com/soap-note-examples/#SOAP_Note_Templates.
  • Туохи, К.М. (2016, 25-26 сентября). Основы лечения зависимости (сессия конференции). 17-я ежегодная конференция NCRG по азартным играм и зависимости, Лас-Вегас, Невада. http://www.evergreencpg.org/media/Focus_on_the_Future/NW_Gambling_Conference_-_Cynthia_Tuohy.pdf